Fragebogen zur Bedarfsanalyse Fragebogen zur Bedarfsanalyse Persönliche AngabenBeginn der LeistungTermin Fixtermin ca-AngabeAngaben zur betreuenden PersonVornameNachnameStraße und Nr.PLZOrtTelefonnummerMobilnummerGeburtsdatumGrößeGewichtLebt die zu betreuende Person alleine? Ja NeinMit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?Benötigt die zweite Person auch Unterstützung? (Falls ja, bitte separates Formular ausfüllen.) Ja NeinAngaben zur KontaktpersonVornameNachnameStraße und Nr.PLZOrtTelefonnummerMobilnummerE-Mail-AdresseBeziehungsebene zur zu betreuenden Person? Ehepartner/in Tochter/Sohn Schwester Bruder Enkel/in Gesetzl. Betreuer/in AndereFragen zu den gesundheitlichen EinschränkungenDiagnosenDiagnosen Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall Osteoporose Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Rheuma Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Dekubitus Depression chronische Durchfälle Hypertonie Inkontinenz Parkinson Tumor Herzinfakt Stoma Multiple Sklerose COPDSonstige DiagnosenEinschränkung in der KommunikationSprache keine mäßige massiveHörvermögen keine mäßige massiveSehkraft keine mäßige massiveHilfsmittel Trägt eine Brille Hat ein HörgerätAnmerkungen zur KommunikationEinschränkung in der OrientierungZeitliche keine gelegentlich massiveÖrtliche keine gelegentlich massivePersönliche keine gelegentlich massiveBewustsein / Gedächtnis keine gelegentlich massiveAnmerkungen zur OrientierungHilfsbedürftigkeitMobilität generell Selbständig Leicht gehbehindert Rollator Rollstuhl BettlägrigTreppensteigen Selbständig mit Unterstützung nicht möglichMobilität - Bett/Rollstuhl/Bett Selbständig Mit Unterstützung Komplett hilfsbedürftig Bettlägrig (kein Transfer)Vorhandene Hilfsmittel Rollator Rollstuhl Dekubitus-Matratze Lift PflegebettWelche Hilfsmittel sind vorhanden?.Urinkontrolle kontinent teilweise kontinent inkontinentHilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheder Suprapubisher KathederStuhlkontrolle kontinent teilweise kontinent inkontinentAn-/Auskleiden Selbständig mit Hilfe komplett HilfsbedürftigKörperpflegeWaschen am Waschbecken selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigWaschen am Bett selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigBad/Duschen selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigMund-/Zahn-/Prothesenpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigIntimpflege nach Ausscheidungen selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigHaarpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigRasieren selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigHautpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigNagel-/Fußpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständigNahrungsaufnahmeProbleme beim Essen ja neinKau-/Schluckstöhrungen ja neinWenn ja, welche?PEG-Sonde ja neinDiätvorschriften ja neinWenn ja, welche?Probleme beim Trinken ja neinTrinkmenge normal braucht AnregungAnmerkungenNachtruhevon ca.bis ca.Schläft durch? ja neinWenn nein, steht wie häufig nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 MalWenn nein, benötigt Unterstützung ja neinWerden Schlafmittel genommen? ja neinAnmerkungenWesen und Charakter des PatientenWesen und Charakter des PatientenAnforderungen an das Personal und RahmenbedingungenGeschlecht keine Präferenz Frau MannSprachkenntnisse keine Präferenz geringe mittlere guteFührerschein keine Präferenz ja, mit Fahrpraxis neinWenn Auto vorhanden Schaltgetriebe AutomatikgetriebeMarke/ModellRaucher/in keine Präferenz ja nein (Raucher nicht erwünscht)Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt? ja neinHaustierversorgung ja neinWenn ja, um welche Tiere handelt es sich?Wohnsituation der zu betreuenden PersonWohnlage Stadt Kleinstadt Dorf ländlichWohnart Ein- / Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung SonstigeEinkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca. unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min.AnmerkungenZusätzliche Ausstattung des Zimmers eigenes Bad TV Internet-Stick Internet/WLAN (sehr empfehlenswert) Tisch RadioAnmerkungenTagesstrukturMorgens:Vormittags:Mittags:Nachmittags:Abends:Nachts:Ist aktuell ein Pflegedienst vorhanden? ja neinWird dieser auch weiterhin kommen? ja neinWenn ja, wie oft kommt dieser?Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?Empfehlung durch: Arzt Pflegedienst Krankenhaus Pflegeberatung Freunde/Bekannte Internet Suchmaschine Zeitung RatgeberAndereName des EmpfehlendenAbschließende Bemerkungen / PflegegradIch habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Zustimmung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@24h-betreuung-esser.de widerrufen.Zustimmung dazu Ich stimme zuSenden